ЗАПИТ
на отримання публічної інформації відповідно
до Закону України «Про доступ до публічної інформації»

Розпорядник інформації: Полтавське обласне відділення Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю (36039, м. Полтава, вул. Європейська, 49)

Прізвище, ім’я , по батькові запитувача

______________________________________________________________

Індекс, поштова адреса, адреса електронної пошти, номер засобу зв’язку

______________________________________________________________

Загальний опис необхідної інформації (або\та вид, назва, реквізити чи зміст документа, інформацію щодо якого потрібно отримати)

___________________________________________________________________

Відповідь прошу надати
Поштою ____________________________________________________________

(Вказується поштова адреса)

Електронною поштою __________________________________________________

(Вказується E-mail)

Факсом  ____________________________________________________________
(Вказується номер засобу факсимільного зв’язку)

В усній формі ________________________________________________
(Вказується номер засобу зв’язку)

_______________________ ___________________
(дата подання запиту) (підпис запитувача)

П.І.Б, контактний телефон особи, яка прийняла запит по телефону
Дата і час надходження запиту.